案例曝光！定点乡镇卫生院违法违规使用医保基金典型案例

为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年4月，市医保局组织县（区）医保局对部分乡镇卫生院开展交叉检查，为强化警示教育，现将检查发现的5起典型案例予以公布。
详情如下↓↓↓
案例一宜宾市南溪区仙临镇卫生院违法违规使用医保基金案

检查发现该卫生院存在以下问题：（一）过度诊疗，如：将不符合入院指征的患者收入住院并纳入医保基金结算，无指征使用抗生素等；（二）过度检查，如：同一人在90天内多次开展糖化血红蛋白测定并收取费用。
南溪区医疗保险事务中心依据《宜宾市南溪区定点医疗机构医疗保障服务协议（2024年版）》《宜宾市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该院处理如下：1.追回违规使用的医保基金8258.15元并处违约金2477.45元；2.责令整改并提交整改报告；3.对相关人员进行医保支付资格记分。

案例二宜宾市江安县四面山镇卫生院违法违规使用医保基金案

检查发现该卫生院存在以下问题：（一）过度诊疗，如：明确诊断为皮肤感染、皮疹、带状疱疹等疾病，存在皮肤破损、炎症刺激、黏膜敏感等病理状态，开展中药熨烫治疗、中药贴敷治疗等；（二）过度检查，如：未依据患者病情，无指征开展钙测定并收取费用等；（三）不合理用药，如：部分病人使用氨苄西林钠、甘露醇注射液等药品指征不足；（四）分解住院；（五）低标入院等。
江安县医疗保险事务中心依据《江安县定点医疗机构医疗保障服务协议（2024年版）》《宜宾市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该院处理如下：1.追回违规使用的医保基金18702.93元并处违约金5610.88元；2.责令整改并提交整改报告；3.拟对相关人员进行医保支付资格记分。

案例三宜宾市长宁县古河镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

检查发现该卫生院存在以下问题：（一）不规范住院，如患者未在床，电话回访患者诉“每天来医院完成输液和理疗治疗后就回家休息”，但该院病历中病程记录、护理记录及体温单上均无患者请假记录；（二）低标准入院；（三）不合理用药，如注射用头孢噻肟钠用药指征不足等。
长宁县医疗保障事务中心依据《宜宾市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对该院处理如下：1.追回违规使用的医保基金2970.03元并处违约金891.01元；2.责令整改并提交整改报告；3.对相关人员进行医保支付资格记分；4.约谈机构负责人。

案例四宜宾市高县来复镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

检查发现该卫生院存在以下问题：(一）过度诊疗，如：给住院患者（内科、康复科）常规开展人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）、梅毒螺旋体特异抗体测定等，且收取了费用并纳入医保结算；（二）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，如：使用高县疾控中心下发的艾滋病初筛试剂给就诊患者开展艾滋病检测，收取了费用并纳入医保基金结算；（三）超标准收费，如给门诊患者开展诊疗、注射，应收取一般诊疗费（基层医疗卫生机构），但医院将一般诊疗费（基层医疗卫生机构）项目串换成门诊静脉输液（坐式输液）费和静脉输液（增加液体加收）项目进行收费并纳入医保结算；（四）不合理用药；（五）不合理检查；（六）低标住院；（七）使用过期设备等。
高县医疗保障事务中心依据《宜宾市定点医疗机构医疗保障服务协议（2024年版）》《宜宾市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该院处理如下：1.追回违规使用的医保基金206873.67元并处违约金62062.09元；2.责令整改并提交整改报告；3.对相关人员进行医保支付资格记分。

案例五宜宾市屏山县龙华镇卫生院违法违规使用医保基金案

检查发现该卫生院存在以下问题：（一）低标入院；（二）不合理用药、不合理检查，如：不合理检查BNP、心肌三项、D二聚体、凝血四项等；（三）超标准收费，如：可见光照射治疗，将应按“次”计费的可见光照射治疗按治疗部位记费；（四）超医保限定支付范围继续医保支付，如：将限二级以上医疗机构使用的血塞通注射液纳入医保基金结算；（五）过度检查，为无指征的患者开展血清碱性磷酸酶测定并收费；（六）串换项目收费，如:医嘱及检验报告是凝血四项监测，收费将凝血四项中的纤维蛋白原含量（FIB）+仪器法加收串换成血小板纤维蛋白原收费；（七）重复收费，如：乡镇卫生院应执行一般诊疗费制度（项目内涵包括静脉输液费用），该院违反规定收取门诊静脉输液费用；（八）进销存不相符；（九）其他病历书写不规范问题。
屏山县医疗保障事务中心依据《宜宾市定点医疗机构医疗保障服务协议2025年版》，对该院处理如下：1.追回违规使用的医保基金112930.37元并处违约金33879.11元；2.责令整改并提交整改报告；3.拟对相关人员进行医保支付资格记分。4.约谈机构负责人。

来源：宜宾市医疗保障局